死亡審查辦公室

我們的工作

DBHDS 死亡率審查辦公室 (MRO) 的目的是透過對個人進行死亡率審查來關注全系統的品質改進；居住在州立機構（ DBHDS 機構死亡率審查委員會或 FMRC ）的人，以及被診斷為智力和/或發育障礙 (I/DD) 且在死亡時正在社區接受 DBHDS 許可服務的死亡率（ DBHDS ）。死亡審查委員會持續監察和數據分析，以確定趨勢和模式，並提出建議，以促進該等人士的健康、安全和福祉，以盡可行的程度降低死亡率。

使命

作為對Commonwealth of Virginia承諾， DBHDS和 MRO 透過整合臨床證據、數據驅動的確定和基於證據的品質改進建議為護理系統的改進做出貢獻。 檢討和分析與這些人死亡相關的趨勢、模式和問題，可以找出改善系統的機會，以降低所有接受行為健康或發展服務的個人的風險。DBHDS 持續致力於透過在死亡率審查期間識別和處理相關因素來防止虐待、忽視、剝削和不明原因死亡的情況。

範圍

MRO 提供持續監控和數據分析，以識別趨勢和/或模式，然後提出建議，以促進該個人的健康，安全和福祉。

作為案例審查的一部分，兩個死亡審查委員會都試圖確定並確定：

• 死亡原因
• 如果預期死亡
• 死亡是否可以預防
• 影響個人死亡的任何相關因素
• 任何其他可能影響這些人的健康，安全和福利的發現
• 任何可能降低這些風險因素和發現的行動（例如提供者的培訓、教育和/或有關警報和風險的溝通）
• 針對任何已確定行動的相關建議和/或干預

如果根據個人案例審查確定需要採取任何行動，DBHDS 死亡率審查委員會將在其委員會會議記錄或筆記中提出並記錄相關建議和乾預措施。對於 MRC，這些內容也記錄在行動跟踪日誌中，該記錄在每次 MRC 會議上都會審查，以確保跟進和完成。